ATO DO CONSELHO DE SUPERVISÃO Nº 1, DE 1997

Disciplina o ressarcimento de despesas com assistência médica-hospitalar e ambulatorial e dá outras providências.

O CONSELHO DE SUPERVISÃO DO SIS, no uso de suas atribuições e

CONSIDERANDO que o Plano de Assistência instituído pela Resolução nº 86 de 1991, tem como finalidade prioritária a assistência por meio das entidades regularmente credenciadas junto ao SIS;

CONSIDERANDO que o ressarcimento previsto nos arts. 21 e 27 do Regulamento do SIS representa elevado ônus operacional para a fiscalização e o controle das despesas do SIS; e

CONSIDERANDO que a ausência de normas e de critérios objetivos para o ressarcimento das despesas realizadas com os tratamentos continuados, fora da rede credenciada do SIS, tem gerado insegurança para os beneficiários e elevadas e constantes despesas para o Plano de Assistência; RESOLVE:

Art. 1º - Este Ato disciplina, no âmbito do SIS, o ressarcimento das despesas incorridas com a assistência médica-hospitalar e ambulatorial prestada sob a modalidade de livre escolha definida nos art.s 21 e 27 do Regulamento do SIS.

Art. 2º - Para os fins previstos neste Ato considera-se:

I – Beneficiário direto ou Titular, o(a) servidor(a) ativo(a), o(a) servidor(a) inativo(a) e o(a)  pensionista regularmente inscrito(a) no SIS, como chefe do grupo familiar;

II – COPEME, Comissão Permanente de Perícia Médica, instituída pelo Ato nº 1.119, de 1996, do Diretor-Geral do Senado;

III – Livre escolha, faculdade de que dispõe o beneficiário, direto ou dependente, de fazer uso, a seu critério, da assistência de profissionais e de entidades não pertencentes à rede credenciada junto ao SIS;

IV – Ressarcimento, é o reembolso efetuado pelo SIS ao Titular ou à pessoa por ele designada em decorrência das despesas que hajam sido realizadas pelo respectivo grupo familiar, sob a modalidade de livre escolha, observados os prazos, os limites e os procedimentos definidos e fixados por este Ato e pelas Tabelas adotadas no âmbito do Plano de Assistência do SIS;

V – Nota fiscal, documento para fins fiscais emitido por instituição de direito privado, com numeração seriada e prazo de validade definido, contendo a completa identificação do emitente, a discriminação dos serviços prestados e a identificação do pagador;

VI – Recibo, documento de quitação emitido por instituição de direito público sem fins lucrativos ou por profissionais liberais. Deve conter a assinatura, o endereço do profissional e a marca legível do carimbo, com o nome e os números do CPF e do CRM do prestador do serviço;

VII – Fatura, substitui a Nota Fiscal quando acompanhada do documento que comprove a isenção de emissão daquela. Deve conter a completa identificação do emitente, a discriminação dos serviços prestados e a identificação do pagador; e

VIII – Tratamento continuado – é a assistência por meio de cuidados permanentes, realizados sob a modalidade de livre escolha e fora do regime de internação hospitalar, compreendendo os serviços de profissionais e entidades das áreas de psicologia, fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e afins.

Art. 3º - É competente para requerer ao SIS o ressarcimento das despesas com assistência na modalidade de livre escolha o Titular ou a pessoa por ele designada para esse fim.

§ 1º - O pedido de ressarcimento será protocolizado junto ao SIS acompanhado dos seguintes documentos:

1 – Original da Nota Fiscal, do recibo ou da fatura, emitida até 60 (sessenta) dias do ato de autuação, legível e sem qualquer rasura, na forma definida no art. 2º, incisos V a VII;

2 – declaração do Titular, devidamente datada e assinada, no verso do(s) original(is) de que trata o item 1, de que os serviços foram prestados para si mesmo ou para dependente junto ao SIS;

3 – pedido médico, em original, quando se tratar de exames realizados a partir de 1º de agosto de 1997; e

4 – relatório médico com a discriminação dos procedimentos realizados e boletim anestésico, em original, quando se tratar de tratamento clínico e pesquisa diagnóstica, sob o regime de internação hospitalar, e de tratamento cirúrgico.

§ 2º - Na hipótese de tratamento sob o regime de internação hospitalar, cirúrgico ou não cirúrgico, realizado por profissionais e/ou em entidades da livre escolha do beneficiário, o pedido de ressarcimento será submetido à avaliação da COPEME quanto à regularidade dos procedimentos praticados e o valor da quantia a ser ressarcida de conformidade com as Tabelas adotadas no âmbito do Plano de Assistência.

§ 3º - Caberá recurso ao Conselho de Supervisão da avaliação da COPEME.

§ 4º - em nenhuma hipótese os documentos aceitos para fins de ressarcimento serão devolvidos ao beneficiário.

§ 5º - Ao final do exercício financeiro, o Serviço de Planejamento e Fiscalização do SIS fornecerá ao beneficiário direto relatório dos documentos utilizados para ressarcimento, indicando os valores excedentes.

Art. 4º - Na hipótese de tratamento continuado, realizado sob a modalidade de livre escolha, caberá ao TITULAR requerer previamente ao Conselho de Supervisão autorização para o ressarcimento das despesas.

§ 1º - Precederá a avaliação do Conselho de Supervisão instrução circunstanciada da COPEME quanto aos procedimentos a serem praticados, o valor cobrado, o cálculo da quantia a ser ressarcida mensalmente e a indicação do prazo, não superior a 12 (doze) meses, a partir do qual o paciente deverá submeter-se a avaliação que permita a COPEME aferir os resultados alcançados e indicar a manutenção, a alteração ou interrupção do tratamento administrado.

§ 2º - Autorizada pelo Conselho de Supervisão do SIS  a realização do tratamento continuado, sob a modalidade de livre escolha, caberá ao TITULAR encaminhar mensalmente ao Serviço de Planejamento e Fiscalização os documentos discriminados nos itens 1 a 3 do § 1º do art. 3º para ressarcimento na forma estabelecida no § 3º deste artigo.

§ 3º - O cálculo das quantias mensais a serem ressarcidas pelo SIS obedecerá ao valor unitário fixado, para cada procedimento, nas tabelas adotadas pelo Plano de Assistência, limitado, o montante total do ressarcimento mensal, a até 10 (dez) vezes o valor da mensalidade obtida com base no rateio das despesas globais do SIS.

§ 4º - Indicará sobre a quantia efetivamente ressarcida pelo SIS em cada mês o percentual correspondente à participação definida no art. 27, in fine, do Regulamento do SIS.

§ 5º - Em nenhuma hipótese, as parcelas que excederem ao limite fixado no § 3º para cada mês serão acumuladas para o ressarcimento correspondente ao mês subsequente.

§ 6º - A COPEME, no prazo de 15 (quinze) dias a contar da data de publicação deste Ato, identificará as modalidades de tratamento continuado e proporá ao Conselho de Supervisão as normas e os critérios para o fiel cumprimento do disposto neste artigo.

§ 7º - Ficam mantidos, a critério da COPEME, e por até 180 dias, na forma como foram autorizadas até a data de publicação deste Ato, os ressarcimentos de despesa realizadas, sob a modalidade de livre escolha, nos pacientes submetidos a tratamento continuado.

Art. 5º - Este Ato entra em vigor na data de sua publicação.

Art. 6º - Revogam-se as disposições em contrário.

Senado Federal, 7 de agosto de 1997. Senador Lucídio Portella, Presidente.

Diário do Senado Federal, nº 138, de 9 de agosto de 1997, p. 16000.