INS 15/2021 INS - INSTRUÇÃO NORMATIVA DO CONSELHO DE SUPERVISÃO DO SIS
Origem CSSIS - CONSELHO DE SUPERVISÃO DO SIS
Data de Assinatura 25/02/2021
Classificação 1 - ATOS NORMATIVOS


Fonte Data de Publicação Seção Página
Boletim Administrativo do Senado Federal 25/02/2021 2 2
Tipo da Versão Texto da Versão
Original
Aprovad(o)(a) pel(o)(a) ACS 193/2021
Revoga INS 10/2017



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INSTRUÇÃO NORMATIVA DO CONSELHO DE

SUPERVISÃO DO SIS Nº 15, DE  2021

 

 

Regulamenta a assistência odontológica aos beneficiários do SIS.

 

 

O CONSELHO DE SUPERVISÃO DA SISTEMA INTEGRADO DE SAÚDE DO SENADO FEDERAL, no uso das atribuições que lhe conferem o art. 4º do Ato da Comissão Diretora nº 10, de 2014;

 

Considerando o inciso I do art. 56 do Regulamento do Sistema Integrado de Saúde - SIS, constante no Anexo VI do Regulamento Administrativo do Senado Federal, consolidado pela Resolução nº 13, de 2018;

 

Considerando as decisões deste Conselho na 126ª Reunião Ordinária, de 3 de dezembro de 2014, e na 155ª Reunião Ordinária, realizada em 9 de agosto de 2017; RESOLVE:

 

Art. 1º A assistência odontológica compreende o atendimento prestado por empresas, instituições ou profissionais autônomos, com registro nos Conselhos Regionais de Odontologia, para fins de prevenção, promoção, recuperação e manutenção da saúde bucal.

 

Parágrafo único. A assistência odontológica pode ser prestada em ambiente ambulatorial, domiciliar ou hospitalar.

 

Art. 2º A assistência odontológica abrange as especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Odontologia e engloba as seguintes modalidades:

 

I - Escolha dirigida: procedimentos cobertos pela rede credenciada diretamente com o Senado Federal ou por outra instituição conveniada com a qual o Senado Federal compartilhe a rede de assistência à saúde;

 

II - Livre escolha: serviços prestados por profissionais liberais ou instituições não credenciadas na forma do inciso I do caput, mediante pagamento direto e posterior solicitação de ressarcimento de despesas.

 

Art. 3º Excluem-se da cobertura:

 

I - Ortodontia, exceto Ortopedia Funcional dos Maxilares até os 16 (dezesseis) anos de idade;

 

II - Tratamentos realizados para fins estéticos;

 

III - Tratamentos clínicos ou cirúrgicos experimentais sem estudos científicos de comprovação de eficácia e segurança em suas aplicações.

 

Parágrafo único. Em nenhuma hipótese serão ressarcidas despesas relativas às exclusões enumeradas neste artigo.

 

Art. 4º A assistência odontológica disposta no art. 2º desta Instrução Normativa obedecerá ao cumprimento das carências estipuladas no art. 12 do Anexo VI do Regulamento Administrativo.

 

Art. 5º Os valores de referência para procedimentos odontológicos cobertos pela rede credenciada direta ou por instituição conveniada constarão em tabelas próprias, adotadas e atualizadas pelo SIS ou pela entidade conveniada, respectivamente, que utilizarão os códigos constantes na Tabela Unificada em Saúde Suplementar (TUSS), conforme exigência da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

 

Art. 6º No caso de serviço prestado na modalidade livre escolha, fica assegurado ao beneficiário-titular o reembolso parcial da despesa, limitado aos respectivos valores das tabelas adotadas pelo SIS, dele deduzindo-se a importância correspondente à sua participação financeira na despesa.

 

§1º O ressarcimento deverá ser solicitado em até 60 (sessenta) dias a contar da emissão da nota fiscal ou do recibo de pagamento.

 

§2º O ressarcimento será concedido mediante apresentação dos seguintes documentos:

 

I - requerimento devidamente preenchido e assinado;

 

II - recibo de pagamento ou nota fiscal emitido em nome do beneficiário;

 

III - planejamento e orçamento do tratamento proposto, assinados e datados pelo cirurgião assistente e pelo paciente ou responsável; e

 

IV - exames laboratoriais, exames de imagens, laudos e outras documentações pertinentes ao tratamento.

 

§3º A perícia do SIS ou de empresa de auditoria prestadora de serviço ao Senado Federal pode, a qualquer tempo, solicitar apresentação de documentação adicional pertinente à comprovação dos procedimentos realizados.

 

Art. 7º A autorização prévia para execução dos procedimentos nas modalidades da assistência odontológica, quando exigida, será realizada:

 

I - pelos cirurgiões-dentistas auditores do SIS ou de empresa de auditoria prestadora de serviços ao Senado Federal, para atendimentos realizados na rede própria ou por livre escolha;

 

II - por auditoria técnica de instituição conveniada, para atendimentos realizados na rede de assistência compartilhada com a entidade, dentro ou fora do Distrito Federal.

 

§1º A autorização prévia será dispensada em casos de urgência e emergência, circunstância em que o profissional ou a entidade responsável pelo atendimento encaminhará a documentação que justifique o pronto-atendimento, podendo o auditor convocar o paciente para a auditoria presencial ou solicitar documentação adicional, se necessário.

 

§2º Procedimentos referentes à consulta inicial, profilaxia, aplicação tópica de flúor e radiologia odontológica dispensam a autorização prévia, observados os prazos de carência do art. 12 do anexo VI do Regulamento Administrativo e os prazos intervalares entre procedimentos discriminados na tabela odontológica vigente.

 

Art. 8º O SIS pode, a qualquer tempo, determinar a realização de auditoria presencial ou documental de procedimentos odontológicos sob sua assistência, bem como dispensar a realização de perícias presenciais, em casos devidamente justificados.

 

§1º A perícia presencial consiste no exame clínico do beneficiário, podendo ser aplicada para os procedimentos descritos na tabela odontológica da rede própria ou conveniada como sujeitos a autorização prévia.

 

§2º Os pacientes que faltarem à perícia agendada no SIS terão até cinco dias úteis após o dia do agendamento para apresentar justificativa, sob pena de indeferimento da solicitação apresentada.

 

§3º A auditoria odontológica será realizada por cirurgiões-dentistas de empresa prestadora de serviços ao Senado Federal ou pertencente ao quadro de servidores, treinados em auditoria de sistemas de saúde.

 

Art. 9º Os cirurgiões-dentistas auditores serão responsáveis pela análise dos pagamentos referentes aos procedimentos odontológicos realizados no âmbito do Distrito Federal, bem como pela auditoria dos tratamentos realizados por livre escolha nos demais estados da federação.

 

Art. 10. O beneficiário-titular sujeitar-se-á ao pagamento integral de despesas, provocadas pelo próprio ou por seus dependentes, decorrentes de:

 

I - atendimento na modalidade particular para a realização de procedimentos cobertos pelo plano em empresa, instituição ou profissional pertencente à rede credenciada direta ou conveniada;

 

II - procedimentos realizados dentro dos prazos de carência, observado o disposto no art. 4º desta Instrução Normativa;

 

III - falta de autorização prévia em procedimentos para os quais essa exigência for mantida, conforme previsto para a modalidade de Escolha Dirigida, prevista no inciso I do art. 2º desta Instrução Normativa.

 

Art. 11. Revogar a Instrução Normativa nº 10, de 2017, do Conselho de Supervisão do SIS.

 

Art. 12. Esta Instrução Normativa entra em vigor a partir de sua publicação.

 

Ilana Trombka, Vice-presidente do Conselho de Supervisão do SIS, no exercício da Presidência.

 

Publicado:

- Boletim Administrativo do Senado Federal, nº 7724, seção 2, de 25/02/2021, p. 2.